Test Inschrijven

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

BSN-nummer*

Voer een nummer in van 9 tot 9.

BSN-nr bestaat uit 9 cijfers, geen punten en komma’s

Burgerservicenummer (BSN)*

U vindt uw BSN-nummer op uw paspoort of rijbewijs. Het bestaat uit 9 cijfers.

Telefoonnummer 1*

Een telefoonnummer is nodig om u te kunnen bereiken in geval van spoed.

Contactpersoon

Vul s.v.p. voor- en achternaam in

Relatie tot contactpersoon

Bijv. vader, zus, vriend, buurman

Telefoonnummer contactpersoon

Verzekeringsgegevens

Naam zorgverzekering

Polisnummer / verzekeringsnummer

Hoeveel kinderen wilt u inschrijven?*

Achternaam – 1e kind*

Tussenvoegsel – 1e kind

Voorletters – 1e kind*

Roepnaam – 1e kind*

BSN-Nummer (9 cijfers) – 1e kind*

Indien dit kind valt onder de zorgverzekering van de ouder(s)/voogd(en):

Naam zorgverzekeraar – 1e kind

Polisnummer – 1e kind

Indien van toepassing: de naam en contactgegevens van de andere ouder/voogd, naast uzelf.

Achternaam – 2e kind*

Tussenvoegsel – 2e kind*

Voorletters – 2e kind*

Roepnaam – 2e kind*

BSN-Nummer (9 cijfers) – 2e kind*

Indien dit kind valt onder de zorgverzekering van de ouder(s)/voogd(en):

Naam zorgverzekeraar – 2e kind

Polisnummer – 2e kind

Indien van toepassing: de naam en contactgegevens van de andere ouder/voogd, naast uzelf.

Achternaam – 3e kind*

Tussenvoegsel – 3e kind*

Voorletters – 3e kind*

Roepnaam – 3e kind*

BSN-Nummer (9 cijfers) – 3e kind*

Indien dit kind valt onder de zorgverzekering van de ouder(s)/voogd(en):

Naam zorgverzekeraar – 3e kind

Polisnummer – 3e kind

Indien van toepassing: de naam en contactgegevens van de andere ouder/voogd, naast uzelf.

Achternaam – 4e kind*

Tussenvoegsel – 4e kind*

Voorletters – 4e kind*

Roepnaam – 4e kind*

BSN-Nummer (9 cijfers) – 4e kind*

Indien dit kind valt onder de zorgverzekering van de ouder(s)/voogd(en):

Naam zorgverzekeraar – 4e kind

Polisnummer – 4e kind

Indien van toepassing: de naam en contactgegevens van de andere ouder/voogd, naast uzelf.

Achternaam – 5e kind*

Tussenvoegsel – 5e kind*

Voorletters – 5e kind*

Roepnaam – 5e kind*

BSN-Nummer (9 cijfers) – 5e kind*

Indien dit kind valt onder de zorgverzekering van de ouder(s)/voogd(en):

Naam zorgverzekeraar – 5e kind

Polisnummer – 5e kind

Indien van toepassing: de naam en contactgegevens van de andere ouder/voogd, naast uzelf.

Achternaam – 6e kind*

Tussenvoegsel – 6e kind*

Voorletters – 6e kind*

Roepnaam – 6e kind*

BSN-Nummer (9 cijfers) – 6e kind*

Indien dit kind valt onder de zorgverzekering van de ouder(s)/voogd(en):

Naam zorgverzekeraar – 6e kind

Polisnummer – 6e kind

Indien van toepassing: de naam en contactgegevens van de andere ouder/voogd, naast uzelf.

Bent u tussen de 12 en 16 jaar?

Zo ja, dan hebben uw ouders/voogden uw toestemming nodig om uw medisch dossier te kunnen inzien. Als u toestemming wilt geven (of intrekken) dan kunt u dit zelf regelen bij het SAG-gezondheidscentrum. Kom langs en neem een geldig identiteitsbewijs mee. Onze assistenten helpen u met de registratie.

Naam vorige huisarts*

Vestigingsplaats vorige huisarts*

Vergeet niet uw vorige huisarts te informeren over uw uitschrijving.

Wat is de naam van uw (nieuwe) apotheek?*

Bent u verhuisd en zoekt u een nieuwe apotheek? In sommige gezondheidscentra van SAG zit een apotheek gevestigd.

Datum aanvraag inschrijving*

Met dit formulier vraagt u inschrijving aan. Uw aanvraag moet nog goedgekeurd worden. U ontvangt daarover bericht. Pas als uw aanvraag is goedgekeurd, staat u officieel ingeschreven. Vul hierboven de datum in waarop u dit formulier inzendt.

Test Inschrijven

Inschrijfformulier

Persoonsgegevens

Verzekeringsgegevens

Gezin

Kind 1

Kind 2

Kind 3

Kind 4

Kind 5

Kind 6

Toestemmingsvragen

Vorige huisarts

Overig

Sectie-einde