Online inschrijfformulier

Selecteer hieronder uw gezondheidscentrum of selecteer een centrum op de kaart

Persoonsgegevens

Verzekeringsgegevens

Toestemmingsvragen


Geeft u toestemming om uw mobiele telefoonnummer te gebruiken ten behoeve van de sms-service?



Geeft u toestemming om uw e-mailadres te gebruiken ten behoeve van mailings?



Geeft u toestemming dat het centrum uw belangrijkste medische gegevens elektronisch (via het LSP) mag uitwisselen met andere zorgverleners?



Vorige huisarts


Geeft u toestemming dat wij uw medisch dossier opvragen bij uw vorige huisarts?


Overig


Inschrijving afronden

We verzoeken u vriendelijk om het ingevulde formulier te printen. Daarna kunt u het formulier inleveren bij de balie van het gezondheidscentrum. U hoeft daar geen afspraak voor te maken.

Voor de openingstijden kunt u op de website van het gezondheidscentrum kijken. Houdt u er rekening mee dat het voor 10 uur ’s ochtends erg druk is in onze gezondheidscentra. Mogelijk moet u dan even wachten tot wij u kunnen helpen.

Denkt u eraan om uw verzekeringsbewijs en legitimatiebewijs mee te nemen? Nadat wij het inschrijfformulier hebben ontvangen en uw legitimatie- en verzekeringsbewijs hebben gezien, bent u definitief ingeschreven.