• Home »
  • Online Inschrijfformulier

Online inschrijfformulier

Selecteer hieronder uw gezondheidscentrum of selecteer een centrum op de kaart

Persoonsgegevens


Heeft u een BSN nummer?

Verzekeringsgegevens

Toestemmingsvragen


Geeft u toestemming om uw mobiele telefoonnummer te gebruiken ten behoeve van de sms-service?



Geeft u toestemming om uw e-mailadres te gebruiken ten behoeve van mailings?



Geeft u toestemming dat het centrum uw belangrijkste medische gegevens elektronisch (via het LSP) mag uitwisselen met andere zorgverleners?



Online patiëntenomgeving

Ons gezondheidscentrum heeft een online patiëntenomgeving. Via deze omgeving kunt u afspraken maken, herhaalrecepten aanvragen en een eConsult voeren met uw huisarts. Wilt u hier gebruik van maken? Onderneem dan de volgende stappen:

  1. maak een nieuw account aan in onze patiëntenomgeving
  2. klik binnen 24 uur na ontvangst op de bevestigingslink in de e-mail die u ontvangt
  3. uw accountgegevens worden vergeleken met ons bekende gegevens. Bij onduidelijkheden nemen we contact met u op om de registratie af te kunnen ronden
  4. vervolgens wordt uw account geactiveerd. Vanaf dat moment kunt u gebruikmaken van de online diensten.

Vorige huisarts


Geeft u toestemming dat wij uw medisch dossier opvragen bij uw vorige huisarts?


Overig


Let op: enkele gezondheidscentra willen graag aanvullende informatie wanneer zij u inschrijven.
Mogelijk wordt u gevraagd om nog een formulier in te vullen.

Inschrijving afronden