Online inschrijfformulier

Let op: dit formulier wordt niet digitaal verzonden. Nadat u alle gegevens heeft ingevuld kunt u het formulier uitprinten of opslaan als PDF. Het uitgeprinte formulier neemt u ondertekend mee bij het inschrijven. Uw inschrijving is pas definitief als u bij het eerste bezoek uw verzekeringsbewijs en uw legitimatiebewijs heeft getoond.

Selecteer hieronder uw gezondheidscentrum of selecteer een centrum op de kaart

Persoonsgegevens

Verzekeringsgegevens

Toestemmingsvragen


Geeft u toestemming om uw mobiele telefoonnummer te gebruiken ten behoeve van de sms-service?



Geeft u toestemming om uw e-mailadres te gebruiken ten behoeve van mailings?



Geeft u toestemming dat het centrum uw medische gegevens via het LSP deelt met andere zorgverleners? Ga dan naar ikgeeftoestemming.nl.

Vorige huisarts


Geeft u toestemming dat wij uw medisch dossier opvragen bij uw vorige huisarts?


Overig


Inschrijving afronden

Als u alle gegevens heeft ingevuld, kunt u het formulier downloaden, printen en voorzien van een handtekening.

Kinderen van 0 tot 12 jaar:
Ondertekening door alleen de ouder(s)/verzorger(s)
Kinderen van 12 tot 16 jaar:
Ondertekening door zowel de ouder(s)/verzorger(s) als het kind
Kinderen vanaf 16 jaar:
Ondertekening door alleen het kind

Neem het ondertekende inschrijfformulier mee naar het gezondheidscentrum tijdens uw eerstvolgende bezoek. Neem dan ook uw verzekeringsbewijs en uw legitimatiebewijs (rijbewijs, paspoort of identiteitskaart) mee.
Uw inschrijving is pas definitief als u het formulier heeft ingeleverd, en uw verzekeringsbewijs en legitimatiebewijs heeft getoond.