Project Kwetsbare Ouderen

Het project Kwetsbare Ouderen is de voortzetting van het project “75+ in kaart”, en heeft als doel om de hele patiëntenpopulatie van 75 jaar en ouder in kaart te brengen en waar nodig gestructureerde zorg te verlenen. Alle mensen van 75 jaar en ouder, die de huisarts onvoldoende in beeld heeft, worden door een praktijkondersteuner uitgenodigd of thuis bezocht. De praktijkondersteuner voert een eerste algemene screening uit aan de hand van een gestructureerde vragenlijst. Op basis van de uitkomsten worden nadere onderzoeken uitgevoerd door de praktijkondersteuner en een eventueel vervolgplan in samenspraak met de patiënt en huisarts opgesteld.

Polyfarmacie

Het chronisch gebruik van zes of meer geneesmiddelen komt vooral voor bij ouderen en en chronisch zieken en kan ongewenste effecten veroorzaken. De kans op onbedoelde interacties en bijwerkingen stijgt met het toenemen van het aantal gebruikte middelen. Daarnaast wordt het voor de patiënt moeilijker om medicatiefouten te vermijden en neemt de therapietrouw af. De patiëntveiligheid komt hiermee dus ernstig in het geding.

Om ervoor te zorgen dat de kwaliteit en veiligheid van medicijngebruik verbetert onder mensen die meerdere medicijnen gebruiken, zijn de SAG gezondheidscentra gestart met een polyfarmacie traject. In nauwe samenwerking tussen huisarts, apotheek en patiënt die meerdere medicijnen gebruikt wordt gezocht naar de optimale medicamenteuze behandeling.

Zichtbare Schakel

Sinds 2010 werkt een wijkverpleegkundige vanuit het project Zichtbare Schakel op de gezondheidscentra De Vaart en Osdorp in Amsterdam Nieuw-West.
Doel van dit project is om de wijkverpleegkundige opnieuw op te nemen binnen het eerstelijns team en de natuurlijke samenwerking tussen huisarts en wijkverpleegkundige te herstellen. 

De doelgroep van de wijkverpleegkundige Zichtbare Schakel zijn bewoners van alle leeftijden met achterstandgerelateerde problematiek, maar met name de 0-18 jarigen met chronische gezondheidsproblemen en (complexe) kind-, jeugd- en gezinsproblematiek en volwassenen met chronische en/of multiproblematiek.

Door de Zichtbare Schakel financiering heeft de wijkverpleegkundige de ruimte om op basis van eigen professie, op verzoek van anderen en zonder indicatie patiënten in de wijk benaderen en preventie activiteiten uitvoeren. De wijkverpleegkundige vormt hiermee opnieuw de schakel tussen patiënten in de wijk en de eerstelijnszorg.

De SAG is met andere stedelijke partners in onderhandeling over stucturele financiering voor extra wijkverpleegkundigen.

Zorgketen Dementie

Ten aanzien van ouderen met dementie zijn enkele SAG gezondheidscentra binnen de koploperregio’s Amsterdam Oost en Nieuw-West nauw betrokken bij het project Zorgketen Dementie: de uitvoering van het STiDA model (Stedelijke Initiatiefgroep Dementie Amsterdam). De zorgketen omvat een wijkmeldpunt dementie, een expertteam dementie en casemanagers dementie.   

Het project Zorgketen Dementie is in 2009 van start gegaan in Amsterdam Nieuw-West en in 2010 ook in Amsterdam Oost. Dit project heeft tot doel de zorg aan thuiswonende, dementerende mensen te verbeteren door het aanstellen van casemanagers. 

De casemanager kan ondersteuning bieden aan dementerende en familie waardoor de patiënt zo lang mogelijk thuis kan blijven wonen mét behoud van goede kwaliteit van leven. De casemanager is hét vaste aanspreekpunt voor dementerende en mantelzorger. De casemanager bezoekt de patiënt thuis en bekijkt welke problemen er zijn en welke zorg of ondersteuning nodig is. Waar nodig geeft zij informatie, advies, begeleiding en voorlichting aan de patiënt en familie.

Een SAG praktijkondersteuner in Amsterdam Nieuw-West (gzc de Vaart)  is tevens casemanager dementie, een ander werkt zeer nauw samen met het project in Amsterdam Oost.

Deelname geriatrisch netwerk

De SAG is lid van de geriatrische netwerken van het AMC en VUmc en van de Stuurgroep Zorgketen Dementie. In deze laatste hoedanigheid is de SAG betrokken bij de evaluatie van het STiDA model.

Vanuit de geriatrische netwerken is de SAG nauw betrokken bij de volgende transitieprogramma’s: 

Functie behoud in transitie (FIT)
Het betreft hier het opsporen van kwetsbare thuiswonende ouderen met als doel behoud van de zelfredzaamheid met regie over het eigen leven. Het gaat hierbij om ouderen die een verhoogd risico lopen om op korte termijn fysiek en mentaal minder goed mee kunnen komen. Voor het opsporen van deze ouderen is een screeningsinstrument ontwikkeld dat onder andere in enkele SAG gezondheidscentra werd getoetst. Na opsporing van deze kwetsbare ouderen wordt er door een zorgcoördinator in de huisartsenpraktijk een behandel- en adviesplan opgesteld. Preventie speelt hierbij een belangrijke rol. 

De transmurale zorgbrug
Hierbij gaat het vooral om het opsporen en begeleiden van kwetsbare ouderen in het ziekenhuis na een acute ziekenhuisopname met als doel het voorkomen van functieverlies na opname. Onder ouderen die plotseling opgenomen worden in het ziekenhuis zijn ouderen die een verhoogd risico lopen verder achteruit te gaan doordat er meerdere problemen spelen die samen hangen met het proces van ouder worden. Als deze mensen snel opgespoord worden, er tijdens de ziekenhuisopname specifieke interventies geboden worden en dit na ziekenhuisopname, in overleg met de huisarts, mantelzorger, ergotherapeut, thuiszorg en evt. welzijnsinstellingen, thuis wordt voorgezet, is de kans op behoud van de zelfredzaamheid het grootst.